姓名：
本人声明：□ 1.仅为中国税收居民 □ 2.仅为非居民
□ 3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民
如在以上选项中勾选第2项或第3项，请填写下列信息：
一、机构信息
所控制机构名称（英文）：
机构地址（英文或拼音）： （国家） （省） （市）
税收居民国（地区）及纳税人识别号：
二、控制人信息
姓（英文或拼音）： 名（英文或拼音）:
出生日期：
现居地址（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项）
（英文或拼音）： （国家） （省） （市）
出生地 （中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项）
（英文或拼音）： （国家） （省） （市）
税收居民国（地区）及纳税人识别号：
1.
2.（如有）
3.（如有）
如不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因：
□ 居民国（地区）不发放纳税人识别号
□ 账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：
三、本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
签名： 日期： 年 月 日
签名人身份：□ 本人 □ 机构授权人
备注：
上述声明文件均参考OECD声明样表制定，并结合我国业务实际进行了简化处理，仅选取了必填内容。此附件表格为参考表格，金融机构可在此基础上进行修改完善，制定符合自身业务需要的声明文件，或者与本机构其他业务文件进行整合。